事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E2F475E5A5BF02
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療中であり、照射後に看護師面談を行った。安全情報欄に「ボルタレン:禁忌」と入力されていたが、疼痛コント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B9EA31041F916
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来からERCP検査が入り、テレビで準備をしていた。ドルミカムを準備しようとし、ゲンタシンを手に取り、違う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA2112A97C5AC3B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験薬剤投与中の患者の床頭台に前投薬として内服するべき薬剤が残っていることに気づいた。患者に確認をしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EFC3CD88669929E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析治療中、透析液供給装置が濃度異常で約2分間停止した。その間、透析治療が停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10F900FAE33100D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影腹部ダイナミックCTを撮影するためにICUより造影番の研修にきていた看護師によりスーパーキャス20Gで左正...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11623BC863DDE846
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始時に注入されるべきローヘパリンの初期注入5mLの注入をしていなかった。透析開始時のセカンドチェックでも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12204F70846946BE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルファロール内用液が処方されたが、コメント欄にある「1日1回、1回5mL朝食後」の記載を見落とした。本来、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151871BCB2A79DAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食20mLのところをネオファーゲンとシリンジに記載していた。 臨床工学技士が気づいて教えてくれた。中身は生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174DF9F13E1AC90A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード調製時、希釈液となる生理食塩水から、入れるレミケードの溶解液量(10mg/1mL)分、生理食塩水を抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BEF3B23718084D2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日朝の救急外来、帯状疱疹疑いで来院された透析患者に対し、バルトレックス錠500mgを通常用量の1日6錠7日分...