事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E4392A63D0D6E1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が使用していたクベースの不具合があり、急遽、クベース交換をする事となった。１６時がミルクのため、ミルク前に行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H223A45A27DFB5A20
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時の内服薬の指示が出ていおり、経管栄養にて授乳を行っている児。授乳の準備時に内服薬の有無を確認せずに授乳を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2900A6FB895CD20D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「面会時に無理せずＮＤＰＡＰ離脱可」の指示が出ている患児。１３：３０に面会あり、呼吸状態が落ち着いていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H354C1DD425565B22
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が使用していたクベースの酸素供給に異常がありクベース交換を行うこととなった。また児が使用していたサイパップが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42417410EB7F3C47
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３人の受け持ちの中で、１９時の側管点滴の指示がある児がいた。１９時台に検温がある児が２人おり、その中でＳｐＯ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48596AE78C48AEB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インダシン予防投与を行った際、従来0.1mg／Kg 6時間投与の指示が必要なところを、計算ミスにより1mg／K...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EFAA3697696F2C8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にＩＣＵより帰室した挿管管理中の患者。フローセンサーがついていないにも関わらず、呼吸器のトリガー設定がフロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H727CA36DFFAD5AC2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４ｃｃ／ｈで１０％ブドウ糖を点滴静注していた。 ０時に新しいシリンジと交換する際、いったん三方活栓を閉じて操作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81F382ACCAB008BC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＵの患児５名の中、日勤帯で３名の受け持ちをしていた。リーダー看護師の休憩中に医師が来棟し、自分の受け持ちで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6A2398B80FC9A98
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻接続チューブから内服薬を注入している児。児の夕分の内服薬はオノンドライシロップである。準夜帯で内服薬の注入...
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