事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0000966AEC7009AF
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
不隠行動
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004C603F1F0345D9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時以降絶食、翌7時半より絶飲食となっており、9時半より手術予定であった。 手術前に、頭痛があったとのことで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007423C354434001
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00887AAD06DA66B9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネ持続皮下注射更新したが、その際、注射箋のチェック欄にチェックを入れ忘れた。勤務中皮下注射更新予定者リス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E2F475E5A5BF02
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療中であり、照射後に看護師面談を行った。安全情報欄に「ボルタレン:禁忌」と入力されていたが、疼痛コント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0138C75AF2D1EAE2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病のある80歳台の患者。夕よりスライディング(ヒューマリンR)の指示へ変更となっていた。血糖4検の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016C94282BCD095D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の種類が12種類の臨時処方において、散剤があるのにも関わらず散剤を調剤せずに病棟へ払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198690E458A3A7A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理している朝食後薬を確認時、患者より「朝の薬は今日なくなるが、夕食分は4回余っている。飲み忘れがあったか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0435657180E04
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服時、翌昼まで処方されていたパンテチン錠が足りないとの訴えあり。確認すると、当日夕、翌朝分の2錠が足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0233019F18CD9341
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食を配膳した際、患者は入眠していた。起こしても起きず、やっと覚醒した患者より、「昨日の寝る前の薬を忘れてたか...