事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFC3CD88669929E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療中、透析液供給装置が濃度異常で約２分間停止した。その間、透析治療が停止した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H122CF58281E22529
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科の診察室で使用する点眼薬の準備の際に、期限を確認していなかったため、期限切れの点眼薬を準備してしまい、診察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H184B1DEEB3CC0AD7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2158790DE760362D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。一時的には復旧したが再度不具合が見られ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BC24DBF5A6E68E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの薬を誤って患者Ｂにお渡し。 その後、薬を取りに来た患者Ａの薬がないことから渡し間違いが発覚。 患者Ｂに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D7A2EC137E6965
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時、入院中に内服していた内服薬を患者の妻に説明しながら渡した。夕方、妻から電話があり、別の患者の薬が混じっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235D58C3143C2F5F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日１０時よりブイフェンド５０ｍｇ６錠×２回／日内服開始予定であった。内服薬は自己管理していたため本人管理で内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29F5EADAB827A1FB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａに帝王切開術後3回目のクレキサン皮下注をタイムリミットのＡＭ１１：０１までに投与しようとしていた。分娩室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E56268EBB76EEE8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院の患者、患者A、患者B、患者C、患者Dの4人を担当していた。 その日退院であった患者Aを含む退院患者3名分...
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