事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B83F5137C3A62D
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
末梢からソリタT4号輸液+ノボリンR2単位の持続投与を行っている患者に16:30頃、63mL/Hで滴下速度を調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34C9C0FBFAF3936E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
舌癌の手術予定であり、抗菌薬は患者のアレルギー情報を聴取する以前にオーダーされていた。9時に手術室にて、病棟看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39BC4FA0E31B14C9
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
入院をとった日勤の受け持ち看護師から、「自己血糖測定と固定打ちをしているが理解力良好であり、全て自分で行ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A70AF5826CACB23
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
既往歴に糖尿病あり主科指示にて血糖測定施行。翌日、内分泌・代謝科依頼あり指示を受ける。インスリン指示書を指示書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CC0C9186956D9AA
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
ヒューマログ入力のところを誤ってランタス入力とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC26D55F7FC4B6573
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
うっ血性心不全で転入しCCU経過表による指示表を使用していた。翌日1時の深夜勤務者とのダブルチェック時に、血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC1B95CA2EC41E48
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
準夜勤の看護師に指示簿にサインがないことを指摘された。その時に、昼前のインスリンを投与することを忘れていたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD3E9AAAF31A9530
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
インスリンの自己注射ができない患者の朝のインスリン注射を準備しようとして、ペン型インスリンに針を装着しようとキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB73471ADF688565
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
針刺し(職員)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE410F7EC8B3A025F
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
朝食前定期のインスリン注射後の針を左母指に刺してしまった。