事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0B3BD7F31142AC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は当日早深夜勤務であった。ＩＣＵに入室中の他の患者が急変していたため受け持ち看護師Ａはそちらで観察をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1110DDE6341F2370
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポータブル装置移動時に電源コードを巻き取らずたわませた状態で移動していた。移動中に電源コードを車輪で踏んでしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C9EC847858F3B1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科手術の際にリークテストを行ったところ問題なかった。術後のリークテストでリークが見つかり、そのビデオス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34EAF19CCA64EE8B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D448E3890C6FF72
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54F9F9851061AFD3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。気管カニューレを交換し、交換後11日目の夕方に痰詰まりを起こし緊急で気管カニューレ交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A8033A959F5004A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検温時、酸素濃度９９％、呼吸苦なし。指示で９８％以上は酸素を下げると思い込み、酸素２Ｌから１Ｌに下げる。在宅酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604CF20F017BBC88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、患者Ｘを個室にベッドMAP上名前のみ移動した。HISのベッドMAPでは患者Ｘは個室へ移動していたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H760F9CDDB81EFDE8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
APCプローベの破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9056D476DE1BC30D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の透析日であったが健康状態が悪く延期となった。朝礼で伝達していたが、通常通りにプライミングしてしまった。他...
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