事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C97143EA9E4109C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP開始(14時32分)から8時間後(22時30分)にヘリウムガス残量低値アラームが発生。その後、開始から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H559EDD19A837325C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素止め忘れ 手術患者入室時、0.5L程流出していることに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97F45763358AFD86
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鉄欠乏性貧血の精査にて当科に入院となった患者。検査で腹部造影CT検査を施行。病棟にて造影用のラインをキープした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9C90545E8B4E0F0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後XPガーゼ1枚を紛失。腎尿管全摘術の外回りを担当。術中体位変換を行い手術が施行された。腎挙上位から仰臥位に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBD8E1C1A511D776
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療法機器を準備中、酸素の機械と接続部を外す際、酸素機械を支えずに取ったため、圧が掛かって患者の右頭部に落下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED921A092765AF33
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器(トリロジー100)を使用している患者。人工呼吸器は単一回路で加湿器を使用しており人工呼吸器から加湿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF2A67422DD657D9
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
UVフラッシュの充電がされておらず、接続の途中で止まってしまった。