事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ADF884467BED62
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師とパートナーの看護師が持続血糖測定器を患者に装着する際、装着後の機械が正しく作動しているか否かの点検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05FCB9C75A5D776D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0B3BD7F31142AC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は当日早深夜勤務であった。ＩＣＵに入室中の他の患者が急変していたため受け持ち看護師Ａはそちらで観察をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F2CD364961589A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の15時に受け持ち患者のモニタを確認した。以後、勤務終了までのモニタ確認を忘れてしまっていた。準夜勤務者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A64F5FCDD5EBDB4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
備品庫にて心電計点検時に発見。電源が入ったままの状態で、清掃、コード類の整理ができていなかった。機械が熱を持っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D448E3890C6FF72
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H416B90B9F9645060
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用終了した人工呼吸器使用後の点検時に、使用後なのに札が点検終了こちらを使用してくださいになっており、一番手前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E1967DF65C67BC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全、ミトコンドリア脳筋症にて左の橈骨よりＡ圧が挿入され治療中の患者を日勤帯にて受け持った。患者のレベルは不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46E15D24923689B8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺者が透析開始時Ａ側針より抗凝固剤のワンショット実施。介助者が抗凝固剤シリンジをシリンジホルダーにセットした...
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