事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05146AA214D77FA8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、医師が定期の気管カニューレ交換を実施（当該患者は1ヶ月前から本材料を使用しており、今回が1回目の交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H534825173997895E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１％E入りキシロカインにて局所麻酔下に患者の皮膚生検を施行し、その後の皮膚の縫合中、処置医が使用中のアドソン鑷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E74A5BF4BBD0F8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化室でプライミングの準備をしている際、「【血液浄化予約調整】09時00分 予約枠『ＢＰＵ2』 09時00...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BB4A7FA6F67A62F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿用蒸留水がなくなっていたので請求する際、無意識に生食1000ｍＬと記載して請求したことに気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CB22B52C1BDE214
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12：20頃、カテーテル室にてPCI施行患者の使用済み物品・機材破棄中の出来事。 使用した機材をハザードボック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85EADCBD71EA31BB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トモセラピー装置で故障がおきた。照射再開後、すべての患者と連絡がとれ、治療を希望しなかった７人８部位の照射を休...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9C90545E8B4E0F0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ＸＰガーゼ１枚を紛失。腎尿管全摘術の外回りを担当。術中体位変換を行い手術が施行された。腎挙上位から仰臥位に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB78A5032B9491570
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のMRI検査があるため当日のチェックリストを用いて、患者に金属類などがないか一つ一つ確認を行い検査室に行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF31C5C588CB0FA93
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨接合プレートの準備間違い ８時４５分からの整形外科伝達麻酔下橈骨骨接合手術。当事者は８時に業務に入り受け持...
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