事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F2FBC314E3B3A8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:20頃の開放吸引中に、呼吸器の画面に「バックアップ換気にしますか」と表示があったため、「いいえ」を押し対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F2CD364961589A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の15時に受け持ち患者のモニタを確認した。以後、勤務終了までのモニタ確認を忘れてしまっていた。準夜勤務者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2900A6FB895CD20D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「面会時に無理せずＮＤＰＡＰ離脱可」の指示が出ている患児。１３：３０に面会あり、呼吸状態が落ち着いていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29821403889D309B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置トラブルのため、違う装置に血液回路を移動した看護師が、新たにセッティングした際に、シリンジを押し子に正しく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E1967DF65C67BC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全、ミトコンドリア脳筋症にて左の橈骨よりＡ圧が挿入され治療中の患者を日勤帯にて受け持った。患者のレベルは不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H510C0C01523D64A5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４時ＣＨＤＦ点検時入口圧が上昇している事に気付きフィルター等点検していたところ、脱血側チャンバー内に多量の気泡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A1A17021EF9E4C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後疼痛管理のためのＩＶ?ＰＣＡの器械は４台麻酔科が所有している。使用中の患者はホワイトボードに記載し、カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H627E5C0E65788E4D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緑内障手術中、８?０ＰＧＡにて角膜穿刺し、眼球牽引を行ったところ、両端についていた針の一方を紛失した。 術野及...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AFAD0BE59385D8D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時より酸素化は悪いが患者の呼吸苦はなく、酸素飽和度80％台キープが目標であった。酸素１５Ｌの上限投与中で酸...
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