事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H220B426661F06339
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HDを開始しようと介助者がポンプを回し始めたところ、脱血ができなかった。穿刺者がA側、V側ともに回路凝固しない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H354C1DD425565B22
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児が使用していたクベースの酸素供給に異常がありクベース交換を行うこととなった。また児が使用していたサイパップが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BFE136D29E303BC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インスリンの注射の後片付けの際に針刺しをした。流水で洗浄し血液を絞り出した。その後採血を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EFAA3697696F2C8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日にICUより帰室した挿管管理中の患者。フローセンサーがついていないにも関わらず、呼吸器のトリガー設定がフロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76EF9FDB029C8393
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器外来より尿の結果が出ていないと問い合わせあり、△マークがあり中央採血室で受け付けはされているが、一般検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94C9D610D14CC6F7
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IVPCA機器操作中に誤って停止させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9ECD98A5ABC485F8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了し、器材を看護師が中材委託業者に引き渡し、ダブルカウントで器材を確認、洗浄依頼を行った。その後、器材の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0143D81DF295824
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CBDCA+nab?PTX(5)サイクル目的にて来院。nab?PTX交換時、ポンプ設定し投与開始する。他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0B2AF0E9C93E5FA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で受け持ちしていた。休憩から戻った際、リーダー看護師より、呼吸器回路内に水滴が少なく痰の粘稠度が高めであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2AC55A322D542D7
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプで持続点滴をしている児。 抗生剤を単独でいくため輸液ポンプをオフにしてシリンジポンプから抗生剤をつな...