事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1005B8C0858E60A2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前からの抗癌剤治療によって右上肢に痺れが見られていた。 入室後、誤って右上肢にて血圧測定していることに気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1110DDE6341F2370
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポータブル装置移動時に電源コードを巻き取らずたわませた状態で移動していた。移動中に電源コードを車輪で踏んでしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E593830E1ED755
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプで点滴中の患者。胃カメラ施行するため、検査室へ入室した。検査前、輸液ポンプのアラームが鳴った際、クレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H559EDD19A837325C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素止め忘れ 手術患者入室時、０．５Ｌ程流出していることに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A1A17021EF9E4C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後疼痛管理のためのＩＶ?ＰＣＡの器械は４台麻酔科が所有している。使用中の患者はホワイトボードに記載し、カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E74A5BF4BBD0F8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化室でプライミングの準備をしている際、「【血液浄化予約調整】09時00分 予約枠『ＢＰＵ2』 09時00...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BFE136D29E303BC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インスリンの注射の後片付けの際に針刺しをした。流水で洗浄し血液を絞り出した。その後採血を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EFAA3697696F2C8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にＩＣＵより帰室した挿管管理中の患者。フローセンサーがついていないにも関わらず、呼吸器のトリガー設定がフロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70F565B279C5BCF7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、自発呼吸あるが従命が不十分であったため、気管挿管したままフィルターを通して酸素投与を行いながら退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H727CA36DFFAD5AC2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４ｃｃ／ｈで１０％ブドウ糖を点滴静注していた。 ０時に新しいシリンジと交換する際、いったん三方活栓を閉じて操作...
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