事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C9EC847858F3B1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科手術の際にリークテストを行ったところ問題なかった。術後のリークテストでリークが見つかり、そのビデオス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71C7A8D9EECC689A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの気泡アラームが鳴っており、気泡を取り除くため、ポンプからルートを取り外した。その際、クランプをしな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H750733485BFF943E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はサーボガードを交換しようとしたが器材室にサーボガードの在庫がなかった。サーボガードが補充されるのを待っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CC4FACDAF19141C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E44A9D56DADFEAE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
交通外傷、左腓骨脛骨骨折にて即日入院された患者。左骨接合術施行し、術後翌日より医師の指示にてＣＰＭ施行していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ECD98A5ABC485F8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、器材を看護師が中材委託業者に引き渡し、ダブルカウントで器材を確認、洗浄依頼を行った。その後、器材の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0143D81DF295824
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＢＤＣＡ＋ｎａｂ?ＰＴＸ(5)サイクル目的にて来院。ｎａｂ?ＰＴＸ交換時、ポンプ設定し投与開始する。他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB733AD3E5293DD7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管吻合中に９?０針付ナイロン糸を紛失した。針が小さく術中、術後ともに探したが見つけられなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB78A5032B9491570
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のMRI検査があるため当日のチェックリストを用いて、患者に金属類などがないか一つ一つ確認を行い検査室に行っ...
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