事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ADF884467BED62
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師とパートナーの看護師が持続血糖測定器を患者に装着する際、装着後の機械が正しく作動しているか否かの点検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18F2FBC314E3B3A8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6:20頃の開放吸引中に、呼吸器の画面に「バックアップ換気にしますか」と表示があったため、「いいえ」を押し対応...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H243DC5C37B2B8B88
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肝臓部分切除術で使用していた、超音波メス装置の先がデッキをこがし、デッキに穴が開いていた。機械出し看護師が気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2900A6FB895CD20D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「面会時に無理せずNDPAP離脱可」の指示が出ている患児。13:30に面会あり、呼吸状態が落ち着いていたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H326D1ED74CE32976
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプのバッテリー切れで電源が切れていた。しかし、そのことに気づかず、約5分間ディプリバンの投与が中断...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D448E3890C6FF72
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H416B90B9F9645060
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用終了した人工呼吸器使用後の点検時に、使用後なのに札が点検終了こちらを使用してくださいになっており、一番手前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46E15D24923689B8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺者が透析開始時A側針より抗凝固剤のワンショット実施。介助者が抗凝固剤シリンジをシリンジホルダーにセットした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50D8429B98E85852
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他院からの紹介患者。今回当院で初回透析。開始前の体重測定時に風袋分(400g)を体重計に入れ忘れその分が余分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E74A5BF4BBD0F8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化室でプライミングの準備をしている際、「【血液浄化予約調整】09時00分 予約枠『BPU2』 09時00...