事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18F2FBC314E3B3A8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6:20頃の開放吸引中に、呼吸器の画面に「バックアップ換気にしますか」と表示があったため、「いいえ」を押し対応...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2A091F7CEA1179
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時45分の清拭時に右第1足趾に巻いていたディスポオキシプローブを外すと、右第1足趾の裏側に皮下出血を認めた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C9EC847858F3B1
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器外科手術の際にリークテストを行ったところ問題なかった。術後のリークテストでリークが見つかり、そのビデオス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2900A6FB895CD20D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「面会時に無理せずNDPAP離脱可」の指示が出ている患児。13:30に面会あり、呼吸状態が落ち着いていたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H305A607809B1341C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
植込型補助人工心臓装着中で、機器に関しては自立している患者。ドライブラインの固定に不具合が生じ、ベット上で安静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42E593830E1ED755
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプで点滴中の患者。胃カメラ施行するため、検査室へ入室した。検査前、輸液ポンプのアラームが鳴った際、クレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46ADE7285800983C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析装置に表示されている透析液、濾液の表示を紙運用の水分バランス表へ移して計算する際に、18時に透析液0.34...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CE4146D7703ABDF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素7Lを投与していた患者。他看護師より心エコーのため、ベッドで検査室に移送するように依頼を受けた。酸素ボンベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H604CF20F017BBC88
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時頃、患者Xを個室にベッドMAP上名前のみ移動した。HISのベッドMAPでは患者Xは個室へ移動していたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BB4A7FA6F67A62F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿用蒸留水がなくなっていたので請求する際、無意識に生食1000mLと記載して請求したことに気づか...