事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE0795F9CAC316B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ装着患者の安静保持が難しく、部屋の移動を検討。 当直ＭＥ１名と看護師３名で移動の準備を開始。 モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D448E3890C6FF72
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46ADE7285800983C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置に表示されている透析液、濾液の表示を紙運用の水分バランス表へ移して計算する際に、18時に透析液0.34...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CE4146D7703ABDF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素７Lを投与していた患者。他看護師より心エコーのため、ベッドで検査室に移送するように依頼を受けた。酸素ボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604CF20F017BBC88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、患者Ｘを個室にベッドMAP上名前のみ移動した。HISのベッドMAPでは患者Ｘは個室へ移動していたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H627E5C0E65788E4D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緑内障手術中、８?０ＰＧＡにて角膜穿刺し、眼球牽引を行ったところ、両端についていた針の一方を紛失した。 術野及...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BB4A7FA6F67A62F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿用蒸留水がなくなっていたので請求する際、無意識に生食1000ｍＬと記載して請求したことに気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70F565B279C5BCF7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、自発呼吸あるが従命が不十分であったため、気管挿管したままフィルターを通して酸素投与を行いながら退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71C7A8D9EECC689A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの気泡アラームが鳴っており、気泡を取り除くため、ポンプからルートを取り外した。その際、クランプをしな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H750733485BFF943E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はサーボガードを交換しようとしたが器材室にサーボガードの在庫がなかった。サーボガードが補充されるのを待っ...
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