事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025C26E4A6155075
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・メラサキュームの吸引休止時間が1分指示であるところ1秒になっていることに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ADF884467BED62
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師とパートナーの看護師が持続血糖測定器を患者に装着する際、装着後の機械が正しく作動しているか否かの点検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FCB9C75A5D776D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064A934A8267C14F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯から長日勤帯への申し送り中、患者のリストバンドをみながら血液型を前勤務者と確認する。その際に血液板のWチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B32C4DF1F5DE26
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
超低出生体重児の手術のため、NICUから呼吸器(ハミングVおよびアイノベント)の貸し出しを行った。呼吸器回路は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0B3BD7F31142AC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は当日早深夜勤務であった。ICUに入室中の他の患者が急変していたため受け持ち看護師Aはそちらで観察をして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104F01BC927A7DF2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後1日目に訪室するとフットポンプが作動していなかった。患者はずっとついていなかったと話された。謝罪後に作動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D650A662630CE6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤務の担当看護師が、体圧分散マットレスの電源が入っておらずコードが束になって置かれている所を発見する。いつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1110DDE6341F2370
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポータブル装置移動時に電源コードを巻き取らずたわませた状態で移動していた。移動中に電源コードを車輪で踏んでしま...