事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H220B426661F06339
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤを開始しようと介助者がポンプを回し始めたところ、脱血ができなかった。穿刺者がＡ側、Ｖ側ともに回路凝固しない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3254BE91F7774B44
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ブラッドアクセスより血液透析中の患者。気管切開部より酸素8L40％/minで投与しながらベッド搬送にて透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46E15D24923689B8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺者が透析開始時Ａ側針より抗凝固剤のワンショット実施。介助者が抗凝固剤シリンジをシリンジホルダーにセットした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E74A5BF4BBD0F8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化室でプライミングの準備をしている際、「【血液浄化予約調整】09時00分 予約枠『ＢＰＵ2』 09時00...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H762C85BBD638AB0A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
漏血警報繰り返し有り、ベット移動をしたがそこでも同警報鳴る。全て新しい物品を交換し、再スタートする。合計50分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77ED0A93EFED0035
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9056D476DE1BC30D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の透析日であったが健康状態が悪く延期となった。朝礼で伝達していたが、通常通りにプライミングしてしまった。他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9110E607D24F0C3F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎センターで、２回分のＬ?ＣＡＰ治療の準備（プライミング）を行っていたが、実際は使用しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5A40003CD17631C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC712BF879CFEDCF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析準備の点検不備により、補液が満たされていない状態で透析を開始してしまう状態であった。 朝の透析機器の点検の...
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