事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E4392A63D0D6E1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が使用していたクベースの不具合があり、急遽、クベース交換をする事となった。１６時がミルクのため、ミルク前に行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2900A6FB895CD20D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「面会時に無理せずＮＤＰＡＰ離脱可」の指示が出ている患児。１３：３０に面会あり、呼吸状態が落ち着いていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H354C1DD425565B22
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が使用していたクベースの酸素供給に異常がありクベース交換を行うこととなった。また児が使用していたサイパップが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EFAA3697696F2C8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にＩＣＵより帰室した挿管管理中の患者。フローセンサーがついていないにも関わらず、呼吸器のトリガー設定がフロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H727CA36DFFAD5AC2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４ｃｃ／ｈで１０％ブドウ糖を点滴静注していた。 ０時に新しいシリンジと交換する際、いったん三方活栓を閉じて操作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0B2AF0E9C93E5FA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で受け持ちしていた。休憩から戻った際、リーダー看護師より、呼吸器回路内に水滴が少なく痰の粘稠度が高めであ...
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