事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C97143EA9E4109C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP開始(14時32分)から8時間後(22時30分)にヘリウムガス残量低値アラームが発生。その後、開始から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2A091F7CEA1179
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時45分の清拭時に右第1足趾に巻いていたディスポオキシプローブを外すと、右第1足趾の裏側に皮下出血を認めた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CED555E4E17B1C4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ERからの移動中から装着していたハミルトンの電源コードと酸素ホースをCCU入室時に中央配管や黒コンセントにつけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H750733485BFF943E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はサーボガードを交換しようとしたが器材室にサーボガードの在庫がなかった。サーボガードが補充されるのを待っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2BECCC5378BE121
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:32にIABPを挿入する。20時の看護師間の申し送り時にはヘリウムガスは赤い線の手前の1の線であり残量が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD2B59A89E44C528
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21時頃心不全で全身状態不安定であり挿管管理にて治療開始するためCCU入室した患者。救急外来で挿管しCCU入室...