事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0B3BD7F31142AC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は当日早深夜勤務であった。ＩＣＵに入室中の他の患者が急変していたため受け持ち看護師Ａはそちらで観察をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13617EB85BF2E674
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時15分に先輩看護師とともに体位を整えたあと、呼吸器を離脱し、Tチューブを接続した。そのとき先輩看護師と酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6D010FD8A37D84
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者。日勤帯から準夜帯へ申し送る際、呼吸器設定のダブルチェックを行ったところ、準夜勤務者より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E1967DF65C67BC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全、ミトコンドリア脳筋症にて左の橈骨よりＡ圧が挿入され治療中の患者を日勤帯にて受け持った。患者のレベルは不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H510C0C01523D64A5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４時ＣＨＤＦ点検時入口圧が上昇している事に気付きフィルター等点検していたところ、脱血側チャンバー内に多量の気泡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604CF20F017BBC88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、患者Ｘを個室にベッドMAP上名前のみ移動した。HISのベッドMAPでは患者Ｘは個室へ移動していたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82034B98DDDA26B0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時30分ごろより、CHDF導入に伴い管理を行っていた。日勤者から準夜勤務者への引き継ぎ時には気が付かなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86B9CF2F222DDA3C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ザビーナを使用中の患者。無停電の電源にて呼吸器使用しトラブルはなかった。22時20分に突然メインモニターが落ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CC3E73A06B02683
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時はリザーバーマスク使用の患者。18：45ＮＰＰＶ装着。 深夜担当看護師が、加湿器の電源が入っていないのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CD09068514D4AC7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の指示と異なる換気モードで人工呼吸器が作動していた。
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