事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1005B8C0858E60A2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前からの抗癌剤治療によって右上肢に痺れが見られていた。 入室後、誤って右上肢にて血圧測定していることに気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142430AC505B1B1D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術の際に手術部の手術情報システム(日本光電)の動作異常に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C9EC847858F3B1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科手術の際にリークテストを行ったところ問題なかった。術後のリークテストでリークが見つかり、そのビデオス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243DC5C37B2B8B88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝臓部分切除術で使用していた、超音波メス装置の先がデッキをこがし、デッキに穴が開いていた。機械出し看護師が気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF2B61EA7A7F8EA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔鏡手術開始時に医療材料の報告を外回りにした際、ツッペルガーゼSサイズが5個あるはずが4個であった。 体内残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53219FA6C1F645D7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前にIPCの接続部が外れていることに病棟看護師が気づき直しているのを手術室看護師が発見。作動していると思い込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H533A2CBB8D47F8E3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症に対して経カテーテル的大動脈弁留置術を施行。手術を開始し、大腿部の開創中に経食エコーの電源が切れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H559EDD19A837325C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素止め忘れ 手術患者入室時、０．５Ｌ程流出していることに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A1A17021EF9E4C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後疼痛管理のためのＩＶ?ＰＣＡの器械は４台麻酔科が所有している。使用中の患者はホワイトボードに記載し、カルテ...
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