事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025C26E4A6155075
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・メラサキュームの吸引休止時間が１分指示であるところ１秒になっていることに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05146AA214D77FA8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、医師が定期の気管カニューレ交換を実施（当該患者は1ヶ月前から本材料を使用しており、今回が1回目の交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ADF884467BED62
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師とパートナーの看護師が持続血糖測定器を患者に装着する際、装着後の機械が正しく作動しているか否かの点検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064A934A8267C14F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯から長日勤帯への申し送り中、患者のリストバンドをみながら血液型を前勤務者と確認する。その際に血液板のWチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B32C4DF1F5DE26
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
超低出生体重児の手術のため、NICUから呼吸器（ハミングVおよびアイノベント）の貸し出しを行った。呼吸器回路は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104F01BC927A7DF2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後1日目に訪室するとフットポンプが作動していなかった。患者はずっとついていなかったと話された。謝罪後に作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1864AB600240D60C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時、末梢静脈ルート確保の介助をおこなった。3時間毎に残量と刺入部の確認を行い、手術から帰室後は刺入部か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F2FBC314E3B3A8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:20頃の開放吸引中に、呼吸器の画面に「バックアップ換気にしますか」と表示があったため、「いいえ」を押し対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DFAAA26CDDC2C3D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
O2投与量が指示と実際で違った事例。 O2マスク4L投与指示（看護師にて調節可）あり。深夜看護師にて6時に4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F2CD364961589A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の15時に受け持ち患者のモニタを確認した。以後、勤務終了までのモニタ確認を忘れてしまっていた。準夜勤務者が...
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