事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
235件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004C603F1F0345D9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時以降絶食、翌7時半より絶飲食となっており、9時半より手術予定であった。 手術前に、頭痛があったとのことで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0069A647AB6A1D21
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に残数が多くあり、前日朝食後薬のアロマシンの配薬忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007BD41740411B7F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。持参薬のニフェランタンＣＲ錠、メフルシド錠、メバロチン錠が院内処方で同一成分であるアダラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E2F475E5A5BF02
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線治療中であり、照射後に看護師面談を行った。安全情報欄に「ボルタレン：禁忌」と入力されていたが、疼痛コント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A7582FD41D7BDD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0498429DD2CA7E32
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師でワンショット静脈注射が禁止となっているブスコパン２０ｍｇ１ｍＬ１Ａを点滴本体の側管からワンショット静脈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05180F7CAF9AF2B5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時に実施予定の点滴が行われていなかったことに日勤者から報告を受ける。混注室へ確認すると、混注室に１つ残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06AA88F39939067D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウム入り生理食塩液の点滴注射を施行した際、輸液ポンプを使用しなければならなかったが、使用できる輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D1AF00C0E9B034
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回の入院時に開始となったプレドニンを自己管理としていた。飲みきり終了予定であったため、残薬を確認したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07306273675E4220
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
蘇生後であり長期気管チューブ留置のため両反回神経麻痺が生じ、３回／日の経管栄養を行っている患者。朝の経管栄養後...
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