事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
133件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00887AAD06DA66B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ持続皮下注射更新したが、その際、注射箋のチェック欄にチェックを入れ忘れた。勤務中皮下注射更新予定者リス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B304813EEC8C66
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日昼間よりＣＶＩＩから毎食前インスリン（ヒューマログミックス５０ミリオペン１０単位）へ切り替わっていた オー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08473A52B82643DC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＩ前日の朝、中止薬でアーチストを内服しないところを誤って内服させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B267371892E60A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左化膿性肘関節炎で洗浄デブリードマン＋創外固定を行い、連日バンコマイシン投与していた。 翌日のバンコマイシンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F86CB8CEBE56AF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院より転院。医師指示にてランタス16単位朝と記載あり。別の担当医（研修医）より20:30にランタス16単位眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0946D4FC53155FEE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で点滴を合わせる際、点滴カートから点滴を出す際、臨時箋が何枚も重なっており、6時のチエナム0．5ｇキット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096E6718CF30586F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOB増量し２倍マニュアルへ組成変更されているが、１倍マニュアルの注射薬の処方が出ていた。本日14時の点滴更新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D74AFA40E32603
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週末のTPNは、薬剤科で調剤、病棟で保管し、接続時にビタミン剤を混注するルールとなっている。混注する必要がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FAC81F4463876E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中に転入された。朝昼夕の食前にヒューマリンＲ皮下注の指示有り。用紙で申し送りを受ける。指示の所に赤でマ-キ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9386991E1527D5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支喘息で入院中の患者。アルツハイマーのため看護師管理で吸入を行っていた。朝のアドエア吸入施行後、カルテへ残...
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