事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0534A964A75DE243
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋にはリオナ錠を(朝２錠、昼２錠、夕２錠)と記載され用量欄に１２錠との指示があった。整形外科から転科時には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08983D8B971B7C93
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B267371892E60A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左化膿性肘関節炎で洗浄デブリードマン＋創外固定を行い、連日バンコマイシン投与していた。 翌日のバンコマイシンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F86CB8CEBE56AF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院より転院。医師指示にてランタス16単位朝と記載あり。別の担当医（研修医）より20:30にランタス16単位眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16003F2566B98D4F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
60歳代の多発性骨髄腫の患者。 ステロイド静注、高カロリー点滴にて血糖チェック（スケールA）を運用していた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A5E8198743E21B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
第１腰椎圧迫骨折、Ｌ４／５脊柱管狭窄症のため、後方固定術、椎弓形成、ＰＬＴＦを施行し、退院となった患者。既往に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D6AED3D4AE65F6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発作心房細動でＡＢＬ適応となり入院となった患者。入院時に主治医より口頭及び継続指示でシベゾリン内服中止となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2631F9FC567AC59C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前にデキスター指示が出ており、ランタス注の指示は昼食前の指示だったが、朝のデキスターの後の指示と思い込み、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26A48309EA4A768C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院内服薬継続指示あり、理解力良好のため内服管理Ｄとしていた。 腎臓内科担当医より「ワーファリン○／25‐2．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27817F58A9FD6BF3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鑑別報告書、持参薬確認表から、続行・中止欄から○か×を確認して配薬を行うが、今回は採用欄に○と×がつけてあり、...
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