事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
216件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007BD41740411B7F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。持参薬のニフェランタンＣＲ錠、メフルシド錠、メバロチン錠が院内処方で同一成分であるアダラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00887AAD06DA66B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ持続皮下注射更新したが、その際、注射箋のチェック欄にチェックを入れ忘れた。勤務中皮下注射更新予定者リス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A7582FD41D7BDD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0233019F18CD9341
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食を配膳した際、患者は入眠していた。起こしても起きず、やっと覚醒した患者より、「昨日の寝る前の薬を忘れてたか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025EBEC87C217FDC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中のヘパリン交換時、ルートを輸液ポンプに装着せずにクレンメを開けてしまい、全開投与で50ｍＬほど投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D1AF00C0E9B034
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回の入院時に開始となったプレドニンを自己管理としていた。飲みきり終了予定であったため、残薬を確認したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076D5AAB159CE540
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で母より前日の夜の内服薬を１種類飲み忘れたと報告があり、確認すると前日夕分のプレドニゾロンが１包残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A25EFDBE56B653
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病のある患者に昼の血糖測定を行った結果、インスリン投与が必要な血糖値であることを指示簿指示にて確認した。混...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0946D4FC53155FEE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で点滴を合わせる際、点滴カートから点滴を出す際、臨時箋が何枚も重なっており、6時のチエナム0．5ｇキット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D74AFA40E32603
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週末のTPNは、薬剤科で調剤、病棟で保管し、接続時にビタミン剤を混注するルールとなっている。混注する必要がある...
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