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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016C94282BCD095D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の種類が12種類の臨時処方において、散剤があるのにも関わらず散剤を調剤せずに病棟へ払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06AA88F39939067D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウム入り生理食塩液の点滴注射を施行した際、輸液ポンプを使用しなければならなかったが、使用できる輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C648EF0F02A2141
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理にて朝・昼食後1日2回内服のクエン酸第一鉄Na錠50mgを、誤って夕食後も内服してしまったことが内服確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H123186D085CDCEFA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが「持参薬のメトグルコを再開」の指示を受け、看護師B、Cがセットをした。6錠/日の指示であり、1回2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C52A74C9A31AF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科より、ダイアモックス・アスパラカリウム処方あり。主治医より処方すると指示を受けたが主治医は処方しておらず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C5E9045EA548F57
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方を病棟の薬剤師の机の上に置いたが、薬剤師が病棟勤務の時間を過ぎていたため、病棟に不在でそのまま患者が退...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27FBDF1D48B35901
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
家族より、昨日の外来にて処方されている薬を飲んでいないと話あり。確認すると、退院処方として内服薬が処方されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A52258E40CFAD2F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右蜂窩織炎の症状緩和目的で緊急入院。13時からセファメジンα1g1瓶と生食溶解液キットH100mLの投与予定で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DF23702234225A8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/2夕〜○/4夕まで、ウリトス錠0.1mg×1錠/1回ずつセットすべきものを、間違えて2錠ずつセットした。検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31251ECF601D1D87
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時過ぎホストイン750mg+生食100mLを15分で滴下するよう指示あり。準夜勤務看護師と滴下数確認し輸液...