事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025EBEC87C217FDC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中のヘパリン交換時、ルートを輸液ポンプに装着せずにクレンメを開けてしまい、全開投与で50ｍＬほど投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D32C629B3D271F4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は心不全・気管支喘息にて入院。フロセミドを輸液ポンプにて持続９ｍＬ／ｈ投与中であった。日勤帯で抗生剤投与あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147E84D7927F94D5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム５００ｍＬ、メイロン、ＫＣＬを６時間かけて点滴するよう自然滴下で開始した。開始から２時間後、投与速度が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38D7177A73F915CD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性リンパ性白血病の患者で、プレドニン内服中のためヒューマリンR50単位＋生食50mLをシリンジポンプを使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B9F96B86A8B3C2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後12時頃アンプルピッカートラブルにて調剤中断したため、15時頃処方箋・ラベルを再発行し手作業で調剤を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48336684989A3FC0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自動散剤分包機を使用した薬剤の分包が均一に行われていなかったものを、気づかずに払い出してしまった。 患者家族よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H542394CACB17BEBA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は造影ＰＨＳ係として勤務していた。超音波室の放射線技師から超音波造影の介助の依頼がきたため、超音波室に向...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BA3B81D9CC6EB7C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵腫瘍に対して手術後の患者。主治医より硬膜外麻酔ＰＣＡの薬液補充の依頼あり、薬液が無くなる頃合に病棟に補充に向...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H803A8991F9BBB20D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エバステル1錠夕食後の1包化調剤のところを定期の薬剤監査で朝に入っていることを見落としてしまった。当時忙しさの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA796E37EBA7E0561
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時区分、一包化でルネスタ１ｍｇ １錠 ７日分が処方された。分包機にて調剤された際に、錠剤混入のため７錠＋１錠...
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