事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
174件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00887AAD06DA66B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ持続皮下注射更新したが、その際、注射箋のチェック欄にチェックを入れ忘れた。勤務中皮下注射更新予定者リス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B8E4F12E3C5DEE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの取り間違えに気が付かずに薬を渡してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025EBEC87C217FDC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中のヘパリン交換時、ルートを輸液ポンプに装着せずにクレンメを開けてしまい、全開投与で50ｍＬほど投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B0529500A31949
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術３日前から抗凝固剤の内服を休薬していた。処方されたプレタールの休薬について処方箋への転記を忘れてしまったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05180F7CAF9AF2B5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時に実施予定の点滴が行われていなかったことに日勤者から報告を受ける。混注室へ確認すると、混注室に１つ残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B304813EEC8C66
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日昼間よりＣＶＩＩから毎食前インスリン（ヒューマログミックス５０ミリオペン１０単位）へ切り替わっていた オー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08983D8B971B7C93
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F86CB8CEBE56AF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院より転院。医師指示にてランタス16単位朝と記載あり。別の担当医（研修医）より20:30にランタス16単位眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096C626C0104DB26
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔中、血圧が低下したのでシリンジポンプに準備していたドパミンの投与を開始した。5分後血圧が上昇しなかった。誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D74AFA40E32603
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週末のTPNは、薬剤科で調剤、病棟で保管し、接続時にビタミン剤を混注するルールとなっている。混注する必要がある...
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