事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
225件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004C603F1F0345D9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時以降絶食、翌7時半より絶飲食となっており、9時半より手術予定であった。 手術前に、頭痛があったとのことで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0069A647AB6A1D21
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に残数が多くあり、前日朝食後薬のアロマシンの配薬忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00887AAD06DA66B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ持続皮下注射更新したが、その際、注射箋のチェック欄にチェックを入れ忘れた。勤務中皮下注射更新予定者リス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0187A6775373D9C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高Kのため毎食後アーガメイトゼリー25g1個内服していた。 ５日間の処方であり、処方切れであったが、薬剤師が気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198690E458A3A7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理している朝食後薬を確認時、患者より「朝の薬は今日なくなるが、夕食分は４回余っている。飲み忘れがあったか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C0435657180E04
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服時、翌昼まで処方されていたパンテチン錠が足りないとの訴えあり。確認すると、当日夕、翌朝分の２錠が足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE3A0C433CEBC4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E0F9F567415980
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は患者自己管理であったが、開始されたモービック錠１０ｍｇ（１日１回夕食後）のみ看護師が配薬していた。朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05180F7CAF9AF2B5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時に実施予定の点滴が行われていなかったことに日勤者から報告を受ける。混注室へ確認すると、混注室に１つ残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D1AF00C0E9B034
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回の入院時に開始となったプレドニンを自己管理としていた。飲みきり終了予定であったため、残薬を確認したところ、...
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