事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
235件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0069A647AB6A1D21
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に残数が多くあり、前日朝食後薬のアロマシンの配薬忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007BD41740411B7F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。持参薬のニフェランタンＣＲ錠、メフルシド錠、メバロチン錠が院内処方で同一成分であるアダラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A7582FD41D7BDD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04658B869A0F8407
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰの予定あり、麻 ペチジン塩酸塩３５ｍｇ １ｍＬ ０．５Ａ 筋肉注射の指示があった。 上席看護師に指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E0F9F567415980
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は患者自己管理であったが、開始されたモービック錠１０ｍｇ（１日１回夕食後）のみ看護師が配薬していた。朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07306273675E4220
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
蘇生後であり長期気管チューブ留置のため両反回神経麻痺が生じ、３回／日の経管栄養を行っている患者。朝の経管栄養後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084D7A339733DCA3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬をセットする際、シグマートとロキソニンを重複してセットしてしまった。セット後、ダブルチェックを依頼し、一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B267371892E60A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左化膿性肘関節炎で洗浄デブリードマン＋創外固定を行い、連日バンコマイシン投与していた。 翌日のバンコマイシンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0946D4FC53155FEE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で点滴を合わせる際、点滴カートから点滴を出す際、臨時箋が何枚も重なっており、6時のチエナム0．5ｇキット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09637E2A49D02EB3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の退院時に臨時処方でワセリンが処方されていることに気づかず、退院処方のみを渡し患者は退院した。退院後に渡し...
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