事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A7582FD41D7BDD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093564CEA19C0C70
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切迫早産のためウテメリン点滴を持続で投与していた患者。常に2時間ごとに点滴の残量・流量、刺入部の観察でラウンド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1180CCE5BE38074A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化でプレドニゾロン５ｍｇが１０錠／１日２回朝夕食後で処方された。このＲｐのフリーコメントで朝７錠、昼３錠と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1354B19C290B3C64
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の検温時、３８．６℃の熱発あり。医師に報告し、採血・採尿の指示を受ける。内服を勧めるも、今はだるいから後で飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5C8D60A38567BF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝日勤の看護師から点滴が間違っていると報告を受ける。 確認すると、術後22時からソルデム3A1000mLとパン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24076453D365B949
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の準備時に、テルモ生食２５０ｍＬ１袋の指示を見誤り、ブドウ糖５％２５０ｍＬを準備してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28DF394AE90F344D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日からワーファリンの投与量の変更があり、１．５ｍｇから２ｍｇに増量となった。０．５ｍｇ追加処方となっており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3108770A4D2CE366
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬し残数を確認すると、１日分余分にあることを他の看護師が発見する。前日の朝食後薬が配薬されておらず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33AAD8194BB3C433
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後眠剤調整中。１時５０分、不眠時の眠剤内服希望あり。不眠時ルネスタ１錠、不穏時リスパダール０．２ｍＬと指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34CFF4905CD8C8A5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左尿管結石症でTULのパスオーダーがあった。そのため、主治医よりプロテカジン10mg1錠 ホリゾン5mg1錠 ...
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