事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0069A647AB6A1D21
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に残数が多くあり、前日朝食後薬のアロマシンの配薬忘れが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016C94282BCD095D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の種類が12種類の臨時処方において、散剤があるのにも関わらず散剤を調剤せずに病棟へ払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198690E458A3A7A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理している朝食後薬を確認時、患者より「朝の薬は今日なくなるが、夕食分は4回余っている。飲み忘れがあったか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A7582FD41D7BDD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0435657180E04
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服時、翌昼まで処方されていたパンテチン錠が足りないとの訴えあり。確認すると、当日夕、翌朝分の2錠が足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025EBEC87C217FDC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴中のヘパリン交換時、ルートを輸液ポンプに装着せずにクレンメを開けてしまい、全開投与で50mLほど投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0286A083C72853E0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で体液管理目的で入院中の患者。 ナースコールあり、訪室すると、心電図モニターの電極、マンシェット、SpO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CE3A0C433CEBC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D796260F6FC06E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方医師よりセレコックスの処方があったため、夕食後の薬はストックより出して1錠内服してもらった。翌日朝食後薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033373CEFEA7BF6D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟の患者であった。内服自己管理していると申し送りあり。本日よりワーファリン1mg2錠に内服増量の指示あり。本...