事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
214件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0138C75AF2D1EAE2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病のある80歳台の患者。夕よりスライディング（ヒューマリンR）の指示へ変更となっていた。血糖4検の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B58791214469D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右感音性難聴で入院している患者。17時から翌17時までの点滴、ソルデム3A輸液500mL 20mL／hで投与指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0233019F18CD9341
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食を配膳した際、患者は入眠していた。起こしても起きず、やっと覚醒した患者より、「昨日の寝る前の薬を忘れてたか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0498429DD2CA7E32
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師でワンショット静脈注射が禁止となっているブスコパン２０ｍｇ１ｍＬ１Ａを点滴本体の側管からワンショット静脈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0534A964A75DE243
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋にはリオナ錠を(朝２錠、昼２錠、夕２錠)と記載され用量欄に１２錠との指示があった。整形外科から転科時には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06AA88F39939067D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウム入り生理食塩液の点滴注射を施行した際、輸液ポンプを使用しなければならなかったが、使用できる輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A25EFDBE56B653
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病のある患者に昼の血糖測定を行った結果、インスリン投与が必要な血糖値であることを指示簿指示にて確認した。混...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F86CB8CEBE56AF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院より転院。医師指示にてランタス16単位朝と記載あり。別の担当医（研修医）より20:30にランタス16単位眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0946D4FC53155FEE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で点滴を合わせる際、点滴カートから点滴を出す際、臨時箋が何枚も重なっており、6時のチエナム0．5ｇキット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D74AFA40E32603
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週末のTPNは、薬剤科で調剤、病棟で保管し、接続時にビタミン剤を混注するルールとなっている。混注する必要がある...
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