事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0138C75AF2D1EAE2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病のある80歳台の患者。夕よりスライディング(ヒューマリンR)の指示へ変更となっていた。血糖4検の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0435657180E04
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服時、翌昼まで処方されていたパンテチン錠が足りないとの訴えあり。確認すると、当日夕、翌朝分の2錠が足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0256A4FE041A75B0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時、薬袋(薬袋の表にはオルメテック錠20mg)と処方指示書を患者のベッドサイドに持参した。オルメテック錠は中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D796260F6FC06E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方医師よりセレコックスの処方があったため、夕食後の薬はストックより出して1錠内服してもらった。翌日朝食後薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D765F0C9FCE2C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は本日の朝までアドナの点滴を施行し、昼から内服再開という指示であった。リーダー看護師は患者の薬箱にアドナを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F72E160167E88E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬は降圧薬があり、入院後より看護師管理していた。昼よりマグラックス錠の内服が開始となったが、マグラックスの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D4047C20FC29D8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、看護師は夕食後に内服の確認に行くと夕食後薬は飲まず翌朝の薬を服用していた。本日、ジアセラを重複...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D1AF00C0E9B034
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
今回の入院時に開始となったプレドニンを自己管理としていた。飲みきり終了予定であったため、残薬を確認したところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076D5AAB159CE540
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で母より前日の夜の内服薬を1種類飲み忘れたと報告があり、確認すると前日夕分のプレドニゾロンが1包残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B267371892E60A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左化膿性肘関節炎で洗浄デブリードマン+創外固定を行い、連日バンコマイシン投与していた。 翌日のバンコマイシンの...