事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004C603F1F0345D9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時以降絶食、翌7時半より絶飲食となっており、9時半より手術予定であった。 手術前に、頭痛があったとのことで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0069A647AB6A1D21
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に残数が多くあり、前日朝食後薬のアロマシンの配薬忘れが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007BD41740411B7F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。持参薬のニフェランタンCR錠、メフルシド錠、メバロチン錠が院内処方で同一成分であるアダラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0187A6775373D9C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
高Kのため毎食後アーガメイトゼリー25g1個内服していた。 5日間の処方であり、処方切れであったが、薬剤師が気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198690E458A3A7A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理している朝食後薬を確認時、患者より「朝の薬は今日なくなるが、夕食分は4回余っている。飲み忘れがあったか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026108E49271AF91
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後6日目の準夜帯で配薬を行ったところ、家族よりデパケンが通常量より少ないと指摘を受けた。家族が持参した薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CE3A0C433CEBC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B0529500A31949
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術3日前から抗凝固剤の内服を休薬していた。処方されたプレタールの休薬について処方箋への転記を忘れてしまったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D765F0C9FCE2C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は本日の朝までアドナの点滴を施行し、昼から内服再開という指示であった。リーダー看護師は患者の薬箱にアドナを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047B084C789A56AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯のリーダーからの申し送りで、生食100mL+塩化Na補正液2.5mEq/mL 0.5A+ラシックス2Aの...