事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
81件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0069A647AB6A1D21
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に残数が多くあり、前日朝食後薬のアロマシンの配薬忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00887AAD06DA66B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ持続皮下注射更新したが、その際、注射箋のチェック欄にチェックを入れ忘れた。勤務中皮下注射更新予定者リス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE3A0C433CEBC4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D765F0C9FCE2C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は本日の朝までアドナの点滴を施行し、昼から内服再開という指示であった。リーダー看護師は患者の薬箱にアドナを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0534A964A75DE243
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋にはリオナ錠を(朝２錠、昼２錠、夕２錠)と記載され用量欄に１２錠との指示があった。整形外科から転科時には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08473A52B82643DC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＩ前日の朝、中止薬でアーチストを内服しないところを誤って内服させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084D7A339733DCA3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬をセットする際、シグマートとロキソニンを重複してセットしてしまった。セット後、ダブルチェックを依頼し、一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F86CB8CEBE56AF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院より転院。医師指示にてランタス16単位朝と記載あり。別の担当医（研修医）より20:30にランタス16単位眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBA17C7A978D3EC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全にて加療中の患者。NPPV装着中。 昨日より熱発しておりアセトアミノフェンの頓用を行っていた。 昼休憩交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123186D085CDCEFA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａが「持参薬のメトグルコを再開」の指示を受け、看護師Ｂ、Ｃがセットをした。６錠／日の指示であり、１回２錠...
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