事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0251F0C2ABE09BB5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
舌癌で、切除術、頸部郭清、気管切開後の患者。9時、20時で抗生剤の点滴を行っていた。 抗生剤終了の指示があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE3A0C433CEBC4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076D5AAB159CE540
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で母より前日の夜の内服薬を１種類飲み忘れたと報告があり、確認すると前日夕分のプレドニゾロンが１包残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F86CB8CEBE56AF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院より転院。医師指示にてランタス16単位朝と記載あり。別の担当医（研修医）より20:30にランタス16単位眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1834C8DD9B1BE0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｈｉｇｈ ｄｏｓｅＦＰ療法中。５?ＦＵ入りの点滴とヴィーンＦ＋フロセミドの側管点滴が投与されていた。逆流がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1ECBFA36468C0A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA43A36167BE527
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人指導者が訪室すると、アレビアチンとスルペラゾンが同時に投与されており、本体ルート内に結晶ができルートが閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22000D44BE2937B2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の内服介助時に他患者の内服薬がトレイに乗っている事に気付かずそのまま別の患者に内服させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22186D5754AC78C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜から日勤へ麻薬の現物確認の引き継ぎを行う際に、昨日コイル塞栓術（アンギオ室）で使用したアルチバの空のバイア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26758ABD092E2974
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師に、側管点滴のアムビゾームと本体の生理食塩水の投与を依頼した。患者の病室に行き点滴を確認すると、アムビ...
▲
page
top