事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151871BCB2A79DAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食20mLのところをネオファーゲンとシリンジに記載していた。 臨床工学技士が気づいて教えてくれた。中身は生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H344465D7D581AE80
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CKDにて透析中の患者。K3,2にてKCL4mL/hの指示であった。指示のダブルチェックをし、投与したつもりで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38C81CCAFD860C98
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後の注入薬剤指示箋を新しく変更することとなった。火・木・土の患者は本日印刷する必要あり、初めて印刷したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56AC69B0C96F86B7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始時から血圧が低く、リズミック、ドプスを内服し下肢挙上してHD開始する。2時間経過あたりから右下肢痙攣出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BDA0CE97B580D14
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキサロールの量の変更を行う予定であった。しかし医師は電子カルテに記載したが、指示簿の変更を忘れていた。その日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8867B42DE65558CB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェジン1A+5%ブドウ糖20mLが中止になり、土曜日の指示を注射指示箋から削除した。 2日後に再確認したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB9692EFA10BE943
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE9DEBAC99D39C8B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホルター心電図検査後、不整脈薬ジゴキシン1錠/1回が中止になり、抗不安剤のタンポコール2錠/1回に変更となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1B412983DFDB703
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬