事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H223A45A27DFB5A20
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時の内服薬の指示が出ていおり、経管栄養にて授乳を行っている児。授乳の準備時に内服薬の有無を確認せずに授乳を開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42417410EB7F3C47
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
3人の受け持ちの中で、19時の側管点滴の指示がある児がいた。19時台に検温がある児が2人おり、その中でSpO2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48596AE78C48AEB4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インダシン予防投与を行った際、従来0.1mg/Kg 6時間投与の指示が必要なところを、計算ミスにより1mg/K...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81F382ACCAB008BC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
GCUの患児5名の中、日勤帯で3名の受け持ちをしていた。リーダー看護師の休憩中に医師が来棟し、自分の受け持ちで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6A2398B80FC9A98
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻接続チューブから内服薬を注入している児。児の夕分の内服薬はオノンドライシロップである。準夜帯で内服薬の注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBAEAFDC4A5D82CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯にインクレミンシロップ1日2回で投与開始の指示がでていたが、当日リーダーであった当事者は投薬袋に1日1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE759FB80167A3583
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者Aは主治医より、PI紫ラインのメニュー変更指示を受け、ライン交換時に根元から交換するので声を掛けて欲しい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7AD5AF240581901
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
GCUに入院の患児は未熟児貧血のためインクレミンシロップを5時と17時に内服していた。 17時頃よりNICUに...