事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A2E6904B5148C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左被殻出血により緊急入院した患者。HDの後、頭部CTのオーダーがあり、看護師２人で出棟した。帰室後、輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB473D4305B15E8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師のオーダー指示はオサグレル８０ｍｇ１Ａ＋フィジオ１４０ ５００ｍＬ １２時〜１２時の指示であった。 Ｗチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC5200E126C2E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎疑いでＩＣＵに入室した患者。肺炎が悪化していることで呼吸状態と循環動態が悪化している状態であった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11DB0121E3C54364
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スパイク波の出現が多く、シリンジポンプにてドルミカム持続投与を開始した。開始後も流量を増量したり、ボーラスで送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275FF65779B9D40B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は日勤帯にて患者を受け持っていた。同日の１６：４０分頃に準夜帯の看護師と点滴のＷチェックを行ったときにメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27817F58A9FD6BF3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鑑別報告書、持参薬確認表から、続行・中止欄から○か×を確認して配薬を行うが、今回は採用欄に○と×がつけてあり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2785954F6F6E9DD9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は日勤帯でこの患者の受け持ちをしていた。休日であり病棟薬剤師が勤務していないため、昼食前に１日分の内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B59CF77A5092ECF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＣＳＹＳにて１０：３０ソル・メドロール投与の指示があり、当事者が他患者受け持ち看護師と共に薬剤のダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C15078A8D5DBE48
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時更新のメインが０時〜１２時までの物であったのに、２４時間で落とすものと勘違いし滴下時間量間違う。 ２時の血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5B89C68DAE8A96
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ後入室され、翌日透析予定の患者に対し、透析時に使用する薬剤が前日におりてきていたが、全てそろっているか確認...
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