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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CE3A0C433CEBC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096C626C0104DB26
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔中、血圧が低下したのでシリンジポンプに準備していたドパミンの投与を開始した。5分後血圧が上昇しなかった。誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C15E156D86D049B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
OP室より、いつもより早くOP入室依頼あり、患者の入室準備、抗生剤点滴開始し入室、OP終了後、OPからの申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166DC54DBEB20B5D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後鎮痛PCAポンプに薬液を注入準備時、生食28mL注入後、フェンタニル0.5mg/10mL1Aを注入。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H188240C6CEF50487
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室退室前に、アレビアチンの投与を指示され、生食50mLに溶解し準備した。麻酔科医より点滴本体を交換して投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C4AD93B4A9D57CE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中術者より75mgアナペインを倍稀釈で使用すると指示あり。指示されたアナペイン75mg1Aを外回り看護師に出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D3959D0A771F5AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
Dr.の術前指示の時点で、「眼内麻酔、カセットパンック25G、IAの準備」の指示が出た。その際に、ビトレクトミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H519C7609597CCF1C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00抗生剤の指示を人工心肺準備薬品表から確認しセファゾリン200mgを作成し麻酔科医師に渡す。11:50改...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5567F25A50F177B5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中にアセトアミノフェンが投与されていたが、術後痛みが強かったため回復室で再度投与された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AE26BE93400A7DD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急手術の為に病棟にて右前腕に末梢静脈路(20G)確保され、手術室へ入室となった。入室時は点滴滴下良好で通常通...