事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E6A4D00C2EF4B6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師に、1日1回の吸入薬の処方箋に手書きで2回分の時間(7,19)が記載されていることについて指摘を受け、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F1022C1B42E438C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時よりメインがヴィーンDからエルネオパ1号へ変更となった。遮光されていないまま夜間投与しており指摘を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H521DC95B36D118C6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分の内服薬の投与忘れを当日日勤者が発見し、投与忘れに気がついた。当直医師へ報告し、朝分を昼に内服し、1日3回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB363987485713C4B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転倒で救急搬送され、診察後帰宅となる。帰宅後、プリンターに処方箋が残っているのを発見し、処方箋の渡し忘れが発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD4CBC4C7886C5C5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤受け持ち看護師が、勤務交代時に日勤者と不穏時のオーダについて確認した。日勤者は「内服が飲めそうであれば就寝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFA4D2AC14D9D92D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウス解除術施行した患者。術後2日目。イノバン1mL/hr持続投与していた。夜間研修医来棟した際に朝方イノバ...