事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E978E8210D8476D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋にはソリタT1 200mLを2時間で滴下の指示であったが、1時間の設定で輸液ポンプを合わせてしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4237F6FD8517B112
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
事前の登録が必要なボトックス注射予定であったが、登録申請が前日夕方と遅く、使用許可の返信がまだ届いておらず、使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58F58B79F9AF347D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来常備薬 ナウゼリン坐剤30mgのところ、ナウゼリン坐剤10mg補充
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A226DC77788BFE7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の診察結果、プレドニンの内服処方の他に点滴でのプレドニン20mg2A+生食100mLの指示が出た。処置室で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62BACB1A06FB1926
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢持続点滴が終了してしまったため、医師に報告しないまま指示のないヘパロックを実施してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A7C97BED5E297B1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示コメントを十分に確認していなかった。日勤で業務調整の時にも、昼スライディングあり、と他スタッフに申し送って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98C9AD1E6DB40520
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖値を確認した看護師からの報告をきちんと聞けていなかった。インスリン投与前に血糖値の確認ができていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CD9FED96E715D5C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の「To Do」の指示が出ていないかは確認していたが、オーバービューは情報収集の際にしか確認してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8CAB2B8D256E561
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸血予定であったため、中央処置室で18Gでルート確保時に採血を行い、5%ブドウ糖液をゆっくり開始した。途中、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4149C9E377584EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンを自宅でも自己注射している患者。自宅ではインスリン量調整しており、入院時より固定打ちになることが本人...