事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088AF37E44EEF743
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。朝の内服時看護師が１錠ずつ手のひらにのせ、口元に患者が運ぶのを確認してから次の内服の準備をす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11623BC863DDE846
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に注入されるべきローヘパリンの初期注入５ｍＬの注入をしていなかった。透析開始時のセカンドチェックでも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174DF9F13E1AC90A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード調製時、希釈液となる生理食塩水から、入れるレミケードの溶解液量(10mg/1mL）分、生理食塩水を抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29821403889D309B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置トラブルのため、違う装置に血液回路を移動した看護師が、新たにセッティングした際に、シリンジを押し子に正しく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3741150C02CE852E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日胎動消失がありIUFDにて中期中絶目的にて入院になった患者に対して、いつから胎児死亡であったのか不明のため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D1830B6007F6186
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の薬を出した際に、名前は確認したが、日付、時間、投与量を確認せずに袋から取り出した。内服する前にも日付、時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49F025770203F44E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿管ステント交換の術後。指示録には点滴1本目にノボリンＲ３単位混入の指示あり、その後はボトル切り替え1時間前の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A459F761EF47B74
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
『プレドニゾロン散１％ 1ｇ7日分／１日２回朝夕食後』という用法を１日１回と勘違いをして調剤した。監査も間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53944F0A5B38A697
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルバスクＯＤ錠2.5mgが処方された。ノルバスクＯＤ錠5mgを調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58220B13E27F5246
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋では「ノルバスク2.5mg」内服の指示であったが、薬剤部から「ノルバスク5mg」が上がってきた。日勤看護...
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