事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151871BCB2A79DAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食20mLのところをネオファーゲンとシリンジに記載していた。 臨床工学技士が気づいて教えてくれた。中身は生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H220B426661F06339
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HDを開始しようと介助者がポンプを回し始めたところ、脱血ができなかった。穿刺者がA側、V側ともに回路凝固しない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3254BE91F7774B44
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後ブラッドアクセスより血液透析中の患者。気管切開部より酸素8L40%/minで投与しながらベッド搬送にて透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H344465D7D581AE80
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CKDにて透析中の患者。K3,2にてKCL4mL/hの指示であった。指示のダブルチェックをし、投与したつもりで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38C81CCAFD860C98
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後の注入薬剤指示箋を新しく変更することとなった。火・木・土の患者は本日印刷する必要あり、初めて印刷したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46E15D24923689B8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺者が透析開始時A側針より抗凝固剤のワンショット実施。介助者が抗凝固剤シリンジをシリンジホルダーにセットした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56AC69B0C96F86B7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始時から血圧が低く、リズミック、ドプスを内服し下肢挙上してHD開始する。2時間経過あたりから右下肢痙攣出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E74A5BF4BBD0F8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化室でプライミングの準備をしている際、「【血液浄化予約調整】09時00分 予約枠『BPU2』 09時00...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BDA0CE97B580D14
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキサロールの量の変更を行う予定であった。しかし医師は電子カルテに記載したが、指示簿の変更を忘れていた。その日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H762C85BBD638AB0A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
漏血警報繰り返し有り、ベット移動をしたがそこでも同警報鳴る。全て新しい物品を交換し、再スタートする。合計50分...