事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B9EA31041F916
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来からERCP検査が入り、テレビで準備をしていた。ドルミカムを準備しようとし、ゲンタシンを手に取り、違う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10F900FAE33100D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影腹部ダイナミックCTを撮影するためにICUより造影番の研修にきていた看護師によりスーパーキャス20Gで左正...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H209DB043763574F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中の患者が17時に緊急枠で造影CTを行った際、技師と医師に確認する前に使用しない造影剤を開封した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H354115AF8F912879
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
糖尿病の評価のためにCGMを施行していたが、MRIのオーダーを入れてしまい、実際にCGM装着の上でMRI施行さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H612B339B821999CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
健診異常で医師注腸施行。鎮痙剤注射ラベルでスポラミンとj表記有り、スポラミンを検査室に準備していた。いつもは、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97F45763358AFD86
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鉄欠乏性貧血の精査にて当科に入院となった患者。検査で腹部造影CT検査を施行。病棟にて造影用のラインをキープした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC2C0BE9AB562380
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
同姓で、名前の最初二文字が同じ患者のオーダーを間違えて受付し、撮影してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE1995DADA0C7F46
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者の造影CT検査のため、20Gサーフローで点滴留置した。逆血確認をし、検査のため患者に両上肢を頭上でへ挙...