事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A2E6904B5148C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左被殻出血により緊急入院した患者。HDの後、頭部CTのオーダーがあり、看護師２人で出棟した。帰室後、輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0B3BD7F31142AC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は当日早深夜勤務であった。ＩＣＵに入室中の他の患者が急変していたため受け持ち看護師Ａはそちらで観察をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB473D4305B15E8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師のオーダー指示はオサグレル８０ｍｇ１Ａ＋フィジオ１４０ ５００ｍＬ １２時〜１２時の指示であった。 Ｗチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC5200E126C2E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎疑いでＩＣＵに入室した患者。肺炎が悪化していることで呼吸状態と循環動態が悪化している状態であった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11DB0121E3C54364
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スパイク波の出現が多く、シリンジポンプにてドルミカム持続投与を開始した。開始後も流量を増量したり、ボーラスで送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1329343EB3EC9594
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部上部食道癌により頚部剥離、頚部食道露出、頚部動脈・静脈剥離、遊離空腸採取・移植、遊離空腸への血管吻合後、集...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13617EB85BF2E674
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時15分に先輩看護師とともに体位を整えたあと、呼吸器を離脱し、Tチューブを接続した。そのとき先輩看護師と酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275FF65779B9D40B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は日勤帯にて患者を受け持っていた。同日の１６：４０分頃に準夜帯の看護師と点滴のＷチェックを行ったときにメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27817F58A9FD6BF3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鑑別報告書、持参薬確認表から、続行・中止欄から○か×を確認して配薬を行うが、今回は採用欄に○と×がつけてあり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2785954F6F6E9DD9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は日勤帯でこの患者の受け持ちをしていた。休日であり病棟薬剤師が勤務していないため、昼食前に１日分の内服薬...
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