事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CE3A0C433CEBC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096C626C0104DB26
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔中、血圧が低下したのでシリンジポンプに準備していたドパミンの投与を開始した。5分後血圧が上昇しなかった。誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9D5AAF0A24EA1E
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右眼窩底骨折に対して右眼窩壁骨折観血的整復術(頭蓋骨外版移植術)を全身麻酔下に施行された。導入は麻酔科医・研修...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C15E156D86D049B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
OP室より、いつもより早くOP入室依頼あり、患者の入室準備、抗生剤点滴開始し入室、OP終了後、OPからの申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1005B8C0858E60A2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術前からの抗癌剤治療によって右上肢に痺れが見られていた。 入室後、誤って右上肢にて血圧測定していることに気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142430AC505B1B1D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術の際に手術部の手術情報システム(日本光電)の動作異常に気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166DC54DBEB20B5D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後鎮痛PCAポンプに薬液を注入準備時、生食28mL注入後、フェンタニル0.5mg/10mL1Aを注入。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H188240C6CEF50487
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室退室前に、アレビアチンの投与を指示され、生食50mLに溶解し準備した。麻酔科医より点滴本体を交換して投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C9EC847858F3B1
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器外科手術の際にリークテストを行ったところ問題なかった。術後のリークテストでリークが見つかり、そのビデオス...